Hlášení nežádoucích účinků

HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍHO ÚČINKU

STRUČNÝ POPIS NEŽÁDOUCÍHO ÚČINKU:* DATUM VÝSKYTU PODEZŘENÍ NA NEŽÁDOUCÍ ÚČINEK:*

JMÉNO:*

POHLAVÍ

MUŽ ŽENA

DATUM NAROZENÍ (STAČÍ POUZE ROK):*

TELEFON:* E-mail:*

ADRESA:* DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU (CHRONICKÉ ONEMOCNĚNÍ, ALERGIE, TĚHOTENSTVÍ,…):

NÁZEV LÉČIVA:*

PŘÍPRAVEK PODÁVÁN OD: PŘÍPRAVEK PODÁVÁN DO:

UŽÍVANÁ DENNÍ DÁVKA: ČÍSLO ŠARŽE:

DALŠÍ, SOUČASNĚ UŽÍVANÁ LÉČIVA:

ODEZNĚLA REAKCE PO VYSAZENÍ LÉČIVA:

OBJEVILA SE REAKCE ZNOVU PO OPĚTOVNÉM NASAZENÍ LÉČIVA: