Hlášení nežádoucích účinků

HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍHO ÚČINKU

STRUČNÝ POPIS NEŽÁDOUCÍHO ÚČINKU: * DATUM VÝSKYTU PODEZŘENÍ NA NEŽÁDOUCÍ ÚČINEK: *

JMÉNO: *

POHLAVÍ *

MUŽ ŽENA

DATUM NAROZENÍ (STAČÍ POUZE ROK): *

TELEFON: *

E-mail: *

ADRESA: * DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU (CHRONICKÉ ONEMOCNĚNÍ, ALERGIE, TĚHOTENSTVÍ,…): *

NÁZEV LÉČIVA: *

PŘÍPRAVEK PODÁVÁN OD: * PŘÍPRAVEK PODÁVÁN DO: *

UŽÍVANÁ DENNÍ DÁVKA: *

ČÍSLO ŠARŽE: *

DALŠÍ, SOUČASNĚ UŽÍVANÁ LÉČIVA: *

ODEZNĚLA REAKCE PO VYSAZENÍ LÉČIVA: *

OBJEVILA SE REAKCE ZNOVU PO OPĚTOVNÉM NASAZENÍ LÉČIVA: *